Hai 38.000 miliardi di batteri nell'intestino: ecco cosa stanno decidendo per te

Per tutta la storia della medicina l'intestino è stato considerato un tubo: qualcosa entra, qualcosa viene assorbito, il resto esce. Negli ultimi vent'anni il sequenziamento genetico ha ribaltato quel disegno. Dentro quel tubo vive una comunità di microrganismi così numerosa, così attiva e così intrecciata alla nostra fisiologia che oggi molti ricercatori la descrivono come un organo a sé. Un organo che nessuno ti ha mai mostrato, e che non è nemmeno del tutto tuo.

Un organo che nessuno ti ha mai mostrato

Il microbiota intestinale è l'insieme dei microrganismi — in larghissima parte batteri, ma anche archei, funghi e virus — che popolano il tuo tratto digerente, concentrati soprattutto nel colon. Il termine microbioma, che spesso si usa come sinonimo, indica in senso stretto il loro patrimonio genetico complessivo.

Per anni si è ripetuto che questi batteri fossero dieci volte più numerosi delle nostre cellule. Era una stima del 1972, mai verificata, ed è stata corretta: la revisione più accurata, pubblicata su PLoS Biology nel 2016, colloca il rapporto vicino a uno a uno, con circa 38.000 miliardi di batteri contro circa 30.000 miliardi di cellule umane. Il numero è meno spettacolare della leggenda, ma non cambia la sostanza: convivi con una popolazione microbica paragonabile a te stesso per numero, e di gran lunga superiore per varietà genetica.

È il dato sui geni a spiegare perché questa comunità conti tanto. Tre milioni e trecentomila geni microbici contro ventimila geni umani significano un repertorio metabolico che il nostro corredo genetico, da solo, non possiede. Fibre che non sapremmo digerire, molecole che non sapremmo sintetizzare, farmaci che non sapremmo trasformare: buona parte di quel lavoro non lo fai tu, lo fanno loro.

Che cosa fa, concretamente

Le funzioni documentate sono molte e sorprendentemente concrete. Le principali:

• Fermenta le fibre e produce acidi grassi a catena corta. Butirrato, propionato e acetato sono il prodotto della fermentazione batterica delle fibre alimentari. Il butirrato in particolare è il carburante preferito dei colonociti, le cellule che rivestono il colon: da lì ricavano gran parte dell'energia di cui vivono. Un intestino povero di fibre è un intestino che affama le proprie cellule.
• Tiene insieme la barriera intestinale. La parete dell'intestino deve lasciar passare i nutrienti e trattenere tutto il resto. Il microbiota contribuisce a mantenere lo strato di muco e le giunzioni strette fra le cellule che rendono possibile questa selezione.
• Educa il sistema immunitario. La maggior parte delle cellule immunitarie dell'organismo risiede nel tessuto linfoide associato all'intestino. È lì che il sistema immunitario impara, fin dai primi anni di vita, a distinguere ciò che va attaccato da ciò che va tollerato.
• Sintetizza vitamine. Vitamina K e diverse vitamine del gruppo B — biotina, folati, B12 — sono prodotte anche dalla flora intestinale.
• Trasforma acidi biliari e farmaci. Il microbiota modifica chimicamente gli acidi biliari, che a loro volta regolano metabolismo dei grassi e glicemia. E metabolizza numerosi farmaci, arrivando in certi casi a modificarne l'efficacia.

L'asse intestino-cervello: quanto c'è di vero

È il capitolo più affascinante e anche il più abusato. Che esista una comunicazione bidirezionale fra intestino e sistema nervoso centrale è fuori discussione: passa dal nervo vago, da mediatori immunitari e da metaboliti prodotti dai batteri. È documentato che il 90-95% della serotonina dell'organismo venga prodotta nell'intestino, dalle cellule enterocromaffini, e che alcuni batteri intestinali ne stimolino la sintesi.

La ricerca sull'argomento è solida negli studi sugli animali e ancora in costruzione nell'uomo. È ragionevole affermare che l'intestino dialoghi con il cervello; non lo è affermare che modificando la flora si curi l'ansia o la depressione.

Disbiosi: la parola giusta e quella sbagliata

Con disbiosi si indica un'alterazione dell'equilibrio della comunità microbica: perdita di varietà, sovracrescita di alcuni gruppi, scomparsa di altri. È un concetto utile, e va maneggiato con onestà scientifica, perché su questa parola si è costruito molto marketing.

Tre cose che è corretto dire:

• Non esiste un unico microbiota «sano». Due persone in ottima salute possono avere composizioni molto diverse. Non c'è una fotografia ideale con cui confrontare la tua.
• Associazione non significa causa. Profili microbici alterati sono stati osservati in obesità, diabete di tipo 2, malattie infiammatorie croniche intestinali, sindrome dell'intestino irritabile, steatosi epatica e patologie allergiche. In molti casi non sappiamo ancora se la disbiosi sia causa, conseguenza o semplice compagnia della malattia.
• La diversità conta più del singolo batterio. Nella maggior parte degli studi è la ricchezza complessiva dell'ecosistema, non la presenza o l'assenza di una specie, a correlare con lo stato di salute.

Che cosa si può misurare davvero in laboratorio

Qui la distinzione è netta e vale la pena farla senza sconti: un conto sono gli esami con un significato clinico consolidato, un altro i profili di popolazione microbica, che oggi restano soprattutto strumenti di orientamento. Nel nostro laboratorio, nell'area di Gastroenterologia, si eseguono:

A questi si affiancano, quando il sospetto clinico lo richiede, gli esami per la diagnosi di celiachia e i test per le intolleranze alimentari: sintomi intestinali persistenti meritano prima di tutto l'esclusione delle cause note.

Cinque cose che modificano il microbiota, e per cui esistono prove

1. Fibra, in quantità adeguata. I livelli di assunzione raccomandati per la popolazione italiana indicano circa 25 grammi al giorno per l'adulto. La fibra fermentabile è il substrato da cui nascono gli acidi grassi a catena corta: senza, quella filiera si spegne.
2. Varietà vegetale, non solo quantità. I dati dell'American Gut Project mostrano che chi consuma più di trenta tipi diversi di vegetali a settimana ha una flora più ricca di chi ne consuma meno di dieci. Contano legumi, cereali integrali, frutta a guscio, erbe e spezie.
3. Alimenti fermentati. Uno studio controllato dell'Università di Stanford pubblicato su Cell nel 2021 ha confrontato per diciassette settimane una dieta ricca di fibre e una ricca di fermentati: solo la seconda ha aumentato la diversità microbica e ridotto diciannove marcatori infiammatori. Yogurt, kefir, verdure fermentate.
4. Antibiotici solo quando servono. Un ciclo di antibiotici ad ampio spettro riduce drasticamente la flora. Nella maggior parte degli adulti sani il recupero è ampio entro sei mesi, ma alcune specie possono non tornare. Non è un argomento contro gli antibiotici, che salvano la vita: è un argomento contro il loro uso improprio.
5. Movimento e sonno. L'attività fisica regolare si associa a una maggiore diversità microbica indipendentemente dalla dieta, e la deprivazione di sonno altera il profilo della flora. Sono i due fattori che quasi sempre nessuno considera.

E quello che invece non funziona

Per equilibrio, tre affermazioni che oggi non reggono all'evidenza:

• «I probiotici fanno bene», così in generale. Gli effetti dei probiotici sono ceppo-specifici: un ceppo con prove solide in una condizione non dice nulla su un altro ceppo in un'altra condizione. Il nome sulla confezione conta più della parola «probiotico».
• Le diete «su misura del tuo microbioma». La ricerca in questo campo è promettente ma ancora immatura: nessun test disponibile oggi consente di derivare in modo affidabile un piano alimentare personalizzato dalla composizione della flora.
• I protocolli di «pulizia» o depurazione intestinale. Non hanno basi fisiologiche. L'intestino non ha bisogno di essere svuotato per funzionare bene, ha bisogno di essere nutrito.

Quando rivolgersi al medico

Il gonfiore occasionale e le variazioni dell'alvo legate a stress o alimentazione sono comuni e raramente preoccupanti. Ci sono però segnali che non vanno interpretati da soli e per cui è corretto rivolgersi al proprio medico senza rimandare.

In tutti questi casi il percorso corretto parte da una visita, non da un esame scelto in autonomia. Il laboratorio è lo strumento che risponde a una domanda clinica: è la domanda che deve venire prima.

In sintesi

Il microbiota intestinale è un sistema reale, misurabile e influente, non una moda. Allo stesso tempo è un campo in cui la divulgazione ha corso molto più veloce dell'evidenza. La posizione onesta, oggi, sta nel mezzo: prendere sul serio l'intestino, nutrirlo con fibra e varietà, non affidarsi a scorciatoie, e usare gli esami quando servono a rispondere a una domanda precisa. Il resto — le promesse di riequilibrio totale, i piani alimentari generati da un referto — arriverà forse, ma non è ancora arrivato.